<< Inhoud >>
11.1 Pes planus
Een platvoet kenmerkt zich door een voorovergekantelde calcaneus
en een doorgezakt lengtegewelf. Dit gaat vaak gepaard met
een naar mediaal gekantelde calcaneus (knikvoet). Naarmate de
calcaneus verder naar mediaal kantelt, zal de voorvoet meer
abduceren. Tot circa zesjarige leeftijd is er sprake van een fysiologische
platvoet. Bij een kind dat net gaat staan is er zelfs sprake
van een fysiologische valgusstand van de calcaneus. Rond de
leeftijd van zes jaar verdwijnt de platvoet spontaan. Klachten
die bij platvoeten kunnen optreden: vermoeidheid met een kortere
loopafstand dan voor de leeftijd normaal is en pijn in de
voeten. We onderscheiden drie vormen van platvoeten: dynamische,
hypodynamische en adynamische platvoet. Platvoeten
kunnen geïsoleerd optreden, maar ook in het kader van diverse
andere aandoeningen, zoals hypotonie, hyperlaxiteit, spasticiteit
(infantiele encephalopathie), spina bifida en spierziekten.
Platvoeten bij hypotonie en hyperlaxiteit gaan vaak gepaard
met klachten. Er moet dan beoordeeld worden of voldoende
correctie en ondersteuning mogelijk is met behulp van maatsteunzolen/
maatvoetbedden (6.1) in confectieschoeisel, of dat
orthopedisch maatschoeisel type B (8.1) nodig is. Wanneer
sprake is van andere aandoeningen, is in het algemeen specialistisch onderzoek gewenst.Dynamische pes planus
Bij de dynamische platvoet treedt volledige correctie op van de valgusstand van de calcaneus en het doorgezakte lengtegewelf, zodra het kind op de tenen gaat staan. Er treedt ook correctie op bij passieve hyperextensie in het MTP-1-gewricht.
Schoentechnische behandelingAls er geen klachten zijn, is er geen indicatie voor schoentechnische behandeling en/of een individueel voetbed. Als er wel klachten bestaan (vermoeidheid, pijn), is een corrigerend individueel maatvoetbed (6.2) in confectieschoeisel geïndiceerd. Middels een verhoging onder het sustentaculum tali wordt de calcaneusstand gecorrigeerd. Hierdoor normaliseert eveneens het lengtegewelf. Bij een forse verhoging onder het sustentaculum is het zinvol om gebruik te maken van een hielkom (bakje) teneinde afglijden te voorkomen. Het lengtegewelf mag niet door een verhoging ter plekke worden gecorrigeerd. Het gewelf mag wel worden ondersteund. Extra verhoging leidt vaak tot pijn.
Hypodynamische pes planus
In tenenstand en bij passieve hyperextensie in het MTP-1- gewricht treedt slechts een gedeeltelijke correctie op.
Schoentechnische behandeling:Om progressie te voorkomen wordt wel een corrigerend individueel voetbed voorgeschreven, zoals bij de dynamische platvoet. De hypodynamische platvoet gaat nogal eens gepaard met klachten. In dat geval is meestal orthopedisch maatschoeisel type B (8.1) hoog model nodig. Een verwijzing naar de specialist is hierbij zinvol. Bij ernstige klachten, die niet meer met steunzolen te verhelpen zijn, is overleg met de orthopedisch chirurg zinvol.
Adynamische pes planus
In tenenstand en bij passieve hyperextensie in het MTP-1 gewricht treedt géén correctie op.
Schoentechnische behandelingVooralsnog gaan we ervan uit dat het zinvol is om maatregelen te nemen om toename van de valgisering te voorkomen. Met het voetbed wordt getracht de valguscomponent volledig te corrigeren. Het lengtegewelf normaliseert hierbij niet. Het voetbed moet ook niet extra worden opgehoogd ter plekke van het lengte- gewelf, omdat dit meestal pijn veroorzaakt. Er is dus een valgus- corrigerende en lengtegewelfondersteunend voetbed nodig. Vanwege de voetvorm kan tot de leeftijd van twaalf tot veertien jaar in het algemeen worden volstaan met orthopedisch maatschoeisel, type B. Daarna zijn de kinderen meestal op orthopedisch maatschoeisel type A (8.2), aangewezen.
11.2 Congenitale pes equinovarus
Er kunnen drie stadia worden onderscheiden: metatarsus varus, pes varus en de pes equinovarus.Bij de metatarsus varus staat de voorvoet in adductie en supinatie. De achtervoet heeft een normale stand.
Bij de pes varus is er niet alleen sprake van adductie en supinatie van de voorvoet, maar is ook de achtervoet in varus gekanteld.
Beide vormen kunnen meestal adequaat behandeld worden met behulp van gipsredressie en nabehandeling met een anti varusadductie nachtkoker.
Bij de complete klompvoet, de pes equinovarus staat naast de bovengenoemde standsafwijking, de achtervoet ook in spits. Ook hier vindt in eerste instantie een conservatieve behandeling plaats, maar bij het grootste deel van de kinderen zal ook een chirurgische interventie nodig zijn.
De resterende standsafwijking is daarna bepalend voor de schoenvoorziening.
Schoentechnische behandelingDeze is afhankelijk van de resterende standsafwijking en de klachten zoals struikelen, beperkte loopafstand en pijn bij belasten.
Bij een goed corrigeerbare voetstand kan men volstaan met een anti varus-adductus voetbed. Bij moeizame of niet geheel corrigeerbare standsafwijkingen is een uitgebreidere voorziening nodig, minimaal hoog orthopedisch maatschoeisel, type B. Tevens is dan een anti varus-adductus spalk voor de nacht nodig.
11.3 Pes cavus
Als een kind holvoeten heeft is het zinvol om na te gaan of dit een congenitaal, dan wel een verworven probleem is. Bij kinderen kunnen holvoeten een eerste uiting van HMSN zijn. Het komt verder veel voor bij spina bifida en al die aandoeningen waarbij een parese van de intrinsieke voetmusculatuur bestaat. De holvoet gaat vaak samen met varuskanteling van de calcaneus, hetgeen weer tot balansproblemen kan leiden. De toenemende (relatief) verkorting van de fascia plantaris leidt tot vorming van klauwtenen. De standsafwijkingen leiden tot pathologische drukveranderingen waardoor overmatige eeltvorming en clavi ontstaan.Schoentechnische behandelingBij kinderen wordt vaak een 'afstrekkend' maatvoetbed (6.1) voorgeschreven. Het voetbed duwt als het ware de calcaneus naar achter en de MTP-kopjes naar voren. Ter hoogte van het mediaal gewelf vindt geen ondersteuning plaats. Het idee hierachter is dat de ontwikkeling van de holvoet wordt afgeremd. Varusstand wordt altijd gecorrigeerd.
11.4 Endorotatiegang
Kinderen lopen vaak met de voeten naar binnen gedraaid. Ongerustheid van de ouders hierover heeft in het verleden frequent tot zinloze behandeling geleid. De endorotatiestand wordt, vooral bij jongens, nogal eens veroorzaakt door een vergrote anteversie van de heupen. In stand is er dan ook sprake van endorotatie van de patellae. De anteversie neemt tot onge- veer het achtste levensjaar toe, waarna het in de loop van vier tot vijf jaar weer afneemt.Bij een vergrote anteversie, zonder onderliggende oorzaak als infantiele encephalopathie of spina bifida, is geen behandeling nodig, maar geruststelling.
De tweede oorzaak van de endorotatiestand bestaat uit endotorsio tibiae. Het spreekt voor zich dat de patellae nu normaal recht naar voren wijzen. Bij een pasgeborene is sprake van een fysiologische endotorsio tibiae van zo'n 40°, welke langzaam overgaat in een exotorsie-stand van 20° op de leeftijd van ongeveer veertien jaar. Ook hier is dus geruststelling op z'n plaats.
Schoentechnische behandelingDit is alleen zinvol als de endorotatie tot functionele klachten leidt in de zin van frequent struikelen. Een houterig looppatroon als zodanig wordt niet met behulp van schoenaanpassingen verbeterd. Door het aanbrengen van een integrale pronatie wordt de neiging tot supinatie/adductie tegengegaan. Voorts kan worden getracht de afwikkelrichting te beïnvloeden door de hak lateraal af te ronden en een richtinggevende afwikkelingscorrectie (5.2) aan te brengen.
11.5 Tenengang
Wanneer kinderen de neiging hebben om op de tenen te lopen moet altijd worden onderzocht of er een oorzakelijke aandoening bestaat die behandeld kan/moet worden (bijvoorbeeld een neurologische of neuromusculaire aandoening.) Wanneer geen oorzakelijke aandoening aanwezig is wordt gesproken van een habituele tenengang.Er is dan nogal eens sprake van een lichte verkorting van de kuitmusculatuur.
Dagelijkse rekoefeningen vormen de eerste therapie. Wanneer hiermee de kuitmusculatuur onvoldoende wordt opgerekt, is een dynamische nachtspalk (9.10) geïndiceerd. Aanpassingen aan schoeisel leiden niet tot enige verbetering en hebben dan ook geen zin. Bij een éénzijdige spitsneiging moet beoordeeld worden of dit compensatoir is, als gevolg van een beenlengteverschil (dysmelie, polio enzovoort), of als gevolg van bijvoorbeeld een hemiparese. Bij een compensatoire spitsneiging is het besluit deze te stimuleren, en dus structureel te laten worden, of de spitsstand te corrigeren.
11.6 Hyperlaxiteit
Overbeweeglijke gewrichten komen bij 1 à 2% van de bevolking voor. Meestal is er geen duidelijke oorzaak aantoonbaar. Aandoeningen als het syndroom van Down, Marfan en Ehiers Danlos gaan vaak met hyperlaxiteit gepaard. Wanneer geen klachten bestaan wordt in het algemeen niet behandeld. Klachten, samenhangend met de voeten, kunnen zijn: snelle vermoeibaarheid, pijn in de knieën, pijn ter hoogte van de middenvoet, lage rugpijn en extreme hyperextensie in de knieen. Meestal is er sprake van dynamische/ hypodynamische of adynamische pedes plano valgi met genua valga.De hypo- en adynamische pes planus worden, als deze samengaan met hyperlaxiteit, altijd behandeld. Wanneer er sprake is van een dynamische pes planus, wordt alleen behandeld als er klachten zijn.
Schoentechnische behandelingDe schoentechnische behandeling is gelijk aan die zoals beschreven bij de pes planus. Als er sprake is van genua valga kan een variserend moment op de knie worden uitgeoefend door een supinatiewig op het voetbed aan te brengen. Bij hyperextensie van de knieën kan getracht worden dit middels een hakverhoging van één tot twee centimeter tegen te gaan.
11.7 Neuromusculaire aandoeningen
De belangrijkste aandoening waarbij schoenaanpassingen geïndiceerd zijn, is de ziekte van Duchenne. De ontwikkeling van het lopen is vertraagd door de hypotonie, spierkrachtvermindering en de daaruit voortvloeiende instabiliteit. Met name de instabiliteit op enkelniveau kan door stevig, hoog schoeisel gunstig beïnvloed worden. In een later stadium neemt de spierkracht verder af en worden de loopvaardigheden steeds minder. Er ontstaan gemakkelijk flexiecontracturen van heupen, knieën en spitsvoeten. Het looppatroon wordt volgens een vast patroon minder, waarbij het steeds moeilijker wordt om heupen, knieën en later enkels te stabiliseren. De spitsvoeten zijn functioneel.Doordat de kinderen op de tenen staan verloopt de zwaartelijn net voor de knieën langs. Dit geeft een extensiemoment op de knieën en ondersteunt dus het stabiliseren. Bij staan op de hele voet, zonder spits, loopt de zwaartelijn juist achter de knie langs. Er bestaat dus een flecterend moment op de knie, waardoor het extra moeilijk wordt om de knie te stabiliseren. Dit is reden om bij deze kinderen de spitsvoeten niet tijdens staan en lopen te corrigeren. Om de enkelmobiliteit te handhaven is het wel zinvol om 's nachts, met behulp van een nachtspalk (9.10), de spitsvoetvorming tegen te gaan.
De schoenreceptuur is sterk afhankelijk van de fase waarin de ziekte zich bevindt. De verstrekking van het schoeisel dient via een gemeenschappelijk spreekuur plaats te vinden.
De polyneuropathieën (onder andere HMSN) vormen de andere groep aandoeningen waarvoor, tijdens de kinderleeftijd, frequent aangepast schoeisel nodig is. Door uitval van de intrinsieke voetmusculatuur en later ook de pronatoren ontstaan meestal ernstige voetafwijkingen in de zin van pes cavo varus. Naast de standsafwijkingen leiden de sensorische stoornissen nogal eens tot hinderlijke balansproblemen. De kinderen zijn extra afhankelijk van visuele controle, zoals blijkt uit vaak struikelen in het donker.
De schoenreceptuur komt voor de minder ernstige situaties overeen met de receptuur zoals beschreven bij holvoeten. Ook deze verstrekking dient men bij voorkeur via een gemeenschappelijk spreekuur voor te schrijven en te beoordelen.
11.8 Infantiele encephalopathie
Er bestaan diverse definities van infantiele encephalopathie. Bij de motoriek spelen een tweetal uitingsvormen een opvallende rol: de wisselende mate van de spasticiteit en het voorkomen van choreoathetose.De spasticiteit is een van de meest opvallende verschijnselen van de infantiele encephalopathie. De musculaire dysbalans bij spasticiteit neemt vaak toe tijdens de groei, omdat de 'aangedane' musculatuur minder snel groeit dan de niet spastische musculatuur. Het effect op het gangbeeld is natuurlijk afhankelijk van de ernst van de aandoening. Bij de beschoeiïng geldt een aantal uitgangspunten. Er wordt beoordeeld in hoeverre het spasticiteitspatroon te doorbreken is door de enkel in een inhiberende stand te houden.
Voorts wordt getracht om de normale voetstand zoveel mogelijk te behouden en structurele deformiteiten te voorkomen. Er moet hierbij steeds weer worden beoordeeld of een operatieve ingreep de loopvaardigheden niet ten goede kan komen.
Choreoathetose kenmerkt zich door onwillekeurige, ongecoördineerde, slaande bewegingen. De choreatische bewegingen zijn snel en hakkerig, terwijl de atethostische bewegingen juist langzaam en vloeiend zijn. In de praktijk blijkt dat maatregelen die deze bewegingen belemmeren, zoals een koker om spitsvoetvorming tegen te gaan, hier juist averechts werken en de mobiliteit verminderen. De geëigende maatregelen voor spasticiteit kunnen dus in conflict komen met choreoathetose.
Het is moeilijk te voorspellen wat er zal gebeuren. Dit leidt er bij combinatiebeelden toe om een en ander uit te proberen middels tijdelijk schoeisel. Hierbij is ook training door een fysio-therapeut noodzakelijk. Het spreekt voor zich dat de schoenvoorziening via een gemeenschappelijk spreekuur plaatsvindt.