<<     Inhoud    >>



10.12 Hielpijn

Diverse aandoeningen kunnen leiden tot lokale klachten ter hoogte van de hiel.
De achillespees hecht aan ter hoogte van het tuber calcaneï. Diverse structuren in deze regio kunnen geïrriteerd raken en pijn veroorzaken.

1. Primaire weke delen zwelling (subcutane hypertrofie), die voornamelijk bij vrouwen voorkomt. De klachten worden hierbij secundair veroorzaakt door druk van de schoen contrefort (3.2) tegen de zwelling.

2. Bursitis. De bursae van de achillespees kunnen geïrriteerd raken door toegenomen wrijvingskrachten. Vooral bij een soepele varusstand kan de continue varus-valgus beweging tijdens de standfase irritatie veroorzaken. De ontstekingsreactie leidt tot bursitis en pijn.

3. Haglundse exostose. Zie exostosen. (10.11)

4. Tendinitis van de achillespees. Dit wordt bijna altijd veroorzaakt door een mechanische overbelasting. Vaak zie je dit bij 'hardlopen'.

Schoentechnische behandeling

De schoentechnische mogelijkheden zijn gebaseerd op vermindering van de druk-, trek- en wrijfkrachten.
Lokale druk wordt voorkomen door een uitsparing te maken in de contrefort. Hiertoe wordt vaak een polstering aangebracht, juist rondom de drukpijnlijke plek. Wrijfkrachten ontstaan vooral als de hiel in en uit de schoen slipt. Ze zijn dus het gevolg van onvoldoende pasvorm. Een goede omvatting van de hiel en een stevige sluiting op de wreef zijn nodig om het slippen te voorkomen. Tractie aan de achillespees kan worden verminderd door het aanbrengen van een extra hielverhoging in de schoen. Bij een tendinitis van de achillespees als gevolg van hardlopen, kan dit de maatregel zijn die het lopen weer mogelijk maakt.

10.13 Mediale of laterale gonarthrosis

Bij lichte mate van pijn ter hoogte van de mediale of laterale zijde van de knie, waarbij de druk op de knie een rol speelt, kan deze druk worden verminderd door het aanbrengen van een zoolwig (5.10).

Schoentechnische behandeling

Een mediale wig onder de zool geeft een knie-abducerend moment. De knie wordt als het ware naar buiten gedrukt waardoor de laterale compartimenten minder hard tegen elkaar drukken.

10.14 Beenlengteverschil

Beenlengteverschillen komen heel vaak voor. In de meeste gevallen betreft het een fysiologisch lengteverschil dat geen behandeling behoeft. Slechts in uitzonderingen is het nodig om een beenlengteverschil van maximaal één centimeter te compenseren. Als reden hiervoor kan gedacht worden aan rugklachten die door het lengteverschil worden veroorzaakt of onderhouden. Maar ook een corrigeerbare scoliose kan reden zijn om het beenlengteverschil te compenseren. Verschillen groter dan twee centimeter, hebben een dermate grote invloed op het looppatroon dat ze in de praktijk altijd gecompenseerd worden in het schoeisel.
Er moet onderscheid worden gemaakt tussen het klinisch en het anatomisch beenlengteverschil. Anatomische beenlengteverschillen ontstaan bijvoorbeeld na fracturen waarbij de groeischijven zijn beschadigd, of na een epiphysiolysis en Morbus Perthes. Een bekkenscheefstand daarentegen leidt tot een klinisch beenlengteverschil. Het is dan nodig om te beoordelen of een lengteaanvulling klachten vermindert of juist verergert.
Bij kleine verschillen is het in de praktijk vaak plezierig om op provisorische wijze uit te zoeken of een aanvulling helpt. Er kan ter hoogte van de hiel een centimeter kurk of papier worden aangebracht. Het is uiteraard ook mogelijk om een centimeter kurk onder de hak te plakken.

Schoentechnische behandeling

Beenlengteverschillen tot één centimeter kunnen, afhankelijk van de pasvorm, in de schoen worden verwerkt. Er wordt dan een centimeter ter hoogte van de hiel opgevuld. Dit kan alleen als er dan toch nog sprake is van een goed hielslot, omdat anders de hiel gaat slippen.
Beenlengteverschillen tot drie centimeter kunnen in het algemeen nog in en onder confectieschoeisel worden verwerkt. De verhoging onder de schoen wordt niet integraal aangebracht, maar in de verhouding van hak : zool : neus = 3 : 2 : 1. Deze verhoging verstijft de zool en daarom is het nodig om een afwikkelingscorrectie (5.2) aan te brengen.
Beenlengteverschillen van meer dan drie centimeter kunnen niet meer in confectieschoeisel worden verwerkt. Er wordt dan een aparte verlengingsorthese gemaakt met de voet meer of minder in spitsstand. Dit gebeurt in een aparte binnenschoen, die weer in een lage of hoge buitenschoen kan worden verwerkt.

10.15 Posttraumatische problemen

Fracturen in het gebied van de voet kunnen lange tijd na de genezing toch nog problemen veroorzaken. Een geringe mate van discongruentie kan leiden tot secundaire arthrotische veranderingen.

Subtalaire gewricht
Discongruentie kan tot pijnlijke in- en eversie leiden.

Schoentechnische behandeling

- Schokdempende hak; de schokdemping (5.7) verlaagt de piekdruk bij het neerkomen van de hak.
- Hakafronding (5.8) verplaatst het lichaamszwaartepunt sneller naar voren.
- Brede hak en stevig contrefort (3.2) verhoogt de stabiliteit met minder kans op in- en eversietrauma.

Bij ernstige klachten zullen deze maatregelen niet afdoende zijn. Er is dan vaak een volledige arthrodesekoker (9.9) nodig.

Talonaviculare- en middenvoet gewrichten
Een talusfractuur kan (gedeeltelijk) necrose van de kop veroorzaken, met als gevolg pijnlijke bewegingen in het talonaviculare gewricht. Discongruentie in de middenvoet gewrichten veroorzaakt ook pijn tijdens de afwikkeling.

Schoentechnische behandeling

- Proximale afwikkeling (5.2) met geleng- of zoolverstijving (5.6) om de beweging in het gewricht te minimaliseren.
- Bij onvoldoende effect is een arthrodesekoker (9.9) nodig. - Goed aanliggend maatvoetbed zodat de middenvoet niet kan doorzakken.

Fracturen van de metatarsalia
Meestal geven fracturen van de metatarsalia geen problemen bij het lopen. Wanneer een fractuur van de eerste straal in foute stand geneest, kunnen wel problemen bij het lopen ontstaan. Meestal ontstaat dan een afwikkelingsprobleem.

Schoentechnische behandeling

- Acceptatie van de standsafwijking.
- Afwikkelingscorrectie.
- Zool verstijving (5.6).

10.16 Diabetes Mellitus

Zowel de neuropathie als de angiopathie leiden tot voetproblemen. De motorische neuropathie leidt tot krachtvermindering van de intrinsieke voetspieren. Dit kan leiden tot het ontstaan van klauwtenen en holvoeten. Mede in combinatie met de slechte kwaliteit van de huid en het subcutane weefsel, ontstaat er verhoogde druk ter hoogte van de metatarsophalangeale regio. Er ontstaan toenemende eeltformaties. Het niet strikt deskundig verwijderen hiervan kan, mede als gevolg van de verhoogde infectiegevoeligheid, leiden tot ulceraties en uiteindelijk tot amputatie. De sensorische neuropathie versterkt dit proces doordat de 'beschermende' pijnprikkel niet of onvoldoende optreedt. Hierdoor worden ook kleine trauma niet waargenomen. Een optimale controle wordt bereikt als cliënten met een neuropatische voet periodiek gezien worden in een diabetesvoeten behandelteam. Bij een pathologische voetbelasting is de pijn normaal gesproken reden om te trachten deze belasting te vermijden. Bij diabetes mellitus is dit niet het geval. De pathologische belasting blijft bestaan en daarmee ontstaat een toene- mende 'strain' op het gewricht en een toenemende standsafwijking. De sensorische neuropathie leidt tevens tot een verminderd balansgevoel, met als gevolg een grotere kans op struikelen. Dit laatste vooral 's nachts als de patiënt niet visueel kan compenseren. Er zijn diverse preventieve maatregelen.

1. Dagelijkse specifieke 'voetinspectie' wordt helaas door veel cliënten die (nog) geen voetklachten hebben als overbodig gezien.

2. Dagelijkse hygiëne is in tegenstelling tot de voetinspectie voor velen een normaal geaccepteerde gewoonte. Bij ouderen kan de dagelijkse hygiëne echter wel een probleem opleveren.

3. Niet op blote voeten lopen vooral niet buiten. Gezien de sluipende, en daarmee verradelijke, ontwikkeling van de afwijkingen zijn de preventieve maatregelen echter van groot belang!

Schoentechnische preventieve maatregelen

- Goede maatvoering.
- Overmaat 1,5 cm om te voorkomen dat de schacht tegen de tenen kan drukken.
- Adequaat slot; stevige grip op wreef en sluitend hielslot (3.2)
- Een vetersluiting of klittenbandsluiting over de gehele wreef geeft de beste grip op de wreef. Hierdoor wordt schuiven in de schoen voorkomen.
- Vormvast contrefort (3.2); om standsafwijkingen van de achtervoet zoveel mogelijk te voorkomen. Bovendien draagt een goed contrefort bij aan het slot.
- Drukverdelend maatvoetbed, zodra er enige aanwijzingen zijn van een veranderde drukbelasting.
- Geen 'negatieve' hak. Bij de negatieve hak staat niet de voet in z'n geheel 'achterover', maar staat de hak lager dan de voorvoet. Dit betekent extra druk ter hoogte van de midden voet en zou een toegenomen kans op circulatoire problemen kunnen veroorzaken. Hoge hakken zijn natuurlijk ook uit den boze.
- Geen schoeisel met sierstiksels in het bovenwerk. Harde stiksels kunnen juist drukplekken veroorzaken.
- Licht verend onderwerk om harde stootkrachten te dempen.
- Overmatige slijtage voorkomen. Met name overmatige asymmetrische slijtage aan de hak kan leiden tot een afwijkende belastinglijn en daarmee een toegenomen kans op standsafwijkingen.

Wanneer de voetvorm niet alledaags is, bijvoorbeeld bij de ontwikkeling van holvoeten of juist bij lange smalle voeten, dan is het al snel niet mogelijk om adequaat confectieschoeisel te vinden. Het afwijkende voetmodel is dan de officiële indicatie voor orthopedisch maatschoeisel, maar het preventieve argument is nog veel belangrijker. Als ulcera bestaan, is frequente specialistische begeleiding noodzakelijk. Wanneer het tijdelijk niet mogelijk is om adequaat schoeisel te dragen, als gevolg van noodzakelijk verband of een tijdelijke schoentechnische volumineuze maatregel, dan kan een verbandschoeisel (8.3/8.4) of een revalidatie verbandschoen (8.3/8.4) worden voorgeschreven. Hier-mee wordt niet de steun verkregen van orthopedisch maatschoeisel type A (8.2) maar wel een goede plantaire drukverdeling, waardoor het toch mogelijk blijft om te lopen. Een heel waardevolle voorziening voor patiënten waarbij inmiddels voetafwijkingen zijn ontstaan, is de orthopedische pantoffel (12.2).

Wanneer de botstructuren zo ernstig zijn aangetast dat ze leiden tot misvorming is er sprake van 'Charcot'-voeten. Bijna altijd is dan orthopedisch maatschoeisel type A (8.2) geïndiceerd, waarbij zeer specifieke eisen aan het schoeisel gesteld worden.
<<     Inhoud    >>