<<     Inhoud    >>



10.8 Hallux limitus/rigidus

Bij hallux limitus/rigidus is er sprake van een beperkte of opgeheven dorsaalflexiebeweging in het eerste metatarsophalangeaal gewricht (MTP-1). Normaal is een passieve dorsaalflexie mogelijk van zo'n 90°. Deze stand wordt ook bereikt bij het staan op de tenen. Het is essentieel om de passieve dorsaalflexie te testen als de patiënt staat. Vaak is bij een onbelaste voet de dorsaalflexie nog wel mogelijk, maar is de passieve beweging bij een belaste voet niet meer mogelijk. De hallux limitus/rigidus wordt vooral bij volwassenen en met name ouderen vaak gezien als chronische aandoening. Het is een uiting van degeneratieve veranderingen.
De oorzaak is vaak een lokale arthrose met de vorming van botrichels aan de dorsale zijde van het MTP-1-gewricht. Eén van de belangrijkste aanleidingen hiervoor is de hypermobiele eerste straal. Tijdens hielheffing beweegt het kopje van het eerste middenvoetsbeentje zich naar dorsaal, waardoor het subluxeert en tegen de rand van de gewrichtskom schuurt. Deze irritatie leidt tot de genoemde arthrose en botvorming. Na verloop van tijd ontstaat meestal een flexie-stand in het MTP-1-gewricht. In stand en tijdens afwikkelen komt hierdoor steeds meer druk onder de distale phalanx. Aangezien de teen in de schoen zich niet verder in plantair richting kan verplaatsen, zullen de teen en het MTP-1-gewricht omhoog worden gedrukt. Hierdoor ontstaat druk tussen de schacht van de schoen en de dorsale zijde van het MTP-1-gewricht.

Klinische kenmerken bij actieve lopers

- Beperkte of opgeheven dorsaalflexie van de MTP1 in stand.
- Pijn ter hoogte van het MTP-1 gewricht.
- Pijn aan de plantair zijde van de distale phalanx.
- Vaak ontstaat als compensatie een extreme dorsaalflexie in het interphalangeale gewricht.
- Overmatige druk leidt tot callusvorming en clavi.
- Forse botuitgroei aan de dorsaalzijde van het MTP-1 gewricht en druk tegen de schacht van de schoen kunnen leiden tot bursavorming en bursitis.
- Afwikkeling over lateraal (ter compensatie van de pijn gaat de cliënt over lateraal afwikkelen, wat kan leiden tot instabiliteit en inversietrauma's).
- Overmatige slijtage aan de laterale rand van hak en zool en ter hoogte van de teentop.

Klinische kenmerken bij niet-actieve lopers

Veel ouderen lopen met een sterk verminderde, of zelfs opgeheven afwikkeling. Dit kan een langzame aanpassing zijn aan de verminderde dorsaalflexiemogelijkheid. Het is echter ook mogelijk dat verminderde sensorische feedback en afgenomen motorische vaardigheden leiden tot een afgenomen balans.
Om vallen te voorkomen zal tijdens het lopen de nadruk nu meer op stabiliteit gelegd worden dan op de dynamiek van het lopen. Dit betekent het creëren van een groot standvlak en het maken van kleinere stappen. Er wordt hierbij nog maar nauwelijks of niet afgewikkeld. Het is dan ook niet verbazend dat bij veel ouderen een asymptomatische hallux limitus/rigidus voorkomt.

Schoentechnische behandeling

Allereerst moeten behandelbare oorzaken, zoals jicht en reuma, worden opgespoord en zo mogelijk behandeld. Bij solitair bestaan van een hallux rigidus moet een orthopedische ingreep altijd worden overwogen. Schoentechnische aanpassingen vormen een symptomatische behandeling van de hallux limitus/ rigidus. Wel worden pijnklachten en secundaire stoornissen (als gevolg van verhoogde druk) adequaat behandeld. In het beginstadium kan volstaan worden met het aanbrengen van een afwikkelingscorrectie (5.2) op MTP-niveau.
Wanneer het MTP-gewricht naar flexie neigt, is een maatvoetbed (6.1) nodig om het MTP-1 gewricht hoger te leggen (mediale gewelf-ondersteuning ver naar distaal door laten lopen) en de top van de teen juist meer ruimte, in plantairrichting, te geven. Dit vereist in het algemeen veel volume in de schoen. Confectieschoeisel levert dit onvoldoende. Soms kan worden volstaan met orthopedisch maatschoeisel, type B (8.1), maar meestal is orthopedisch maatschoeisel, type A (8.2) nodig. In dit schoeisel kan ook de hielheffing (hakhoogte) worden gereduceerd tot 0°, waardoor de eerste teen ook minder ruimte in plantairrichting nodig heeft.
Bij veel pijn moet de beweging in het MTP-1-gewricht helemaal worden stilgelegd met behulp van een volledig kunstmatige afwikkeling. In die situatie moet een zoolverstijving (5.6) worden aangebracht.

10.9 Hamer- en klauwtenen


Bij hamertenen is sprake van een pathologische flexiestand in het proximale interphalangeale gewricht. Het distale interphalangeale gewricht blijft recht of gaat in dorsaalflexie. Er ontstaat vaak subluxatie in de metatarsophalangeaal gewrichten.
Waarschijnlijk speelt het langdurig dragen van schoeisel met een foutieve pasvorm een belangrijke rol bij het ontstaan van hamertenen. Mogelijk spelen ook erfelijke factoren een rol. Bij klauwtenen gaan beide interphalangeaal gewrichten in flexie, en ook hier ontstaat vaak subluxatie in de metatarsophalangeaal gewrichten. Hierdoor kunnen 'zwevende' tenen ontstaan.
Klauwtenen treden vaak op bij holvoeten, met name holvoeten op basis van HMSN (10.19) (Hereditaire Motorische en Sensorische Neuropathie), maar ook na een CVA (10.18) en bij reuma (10.17). In deze situaties zijn de voetproblemen veel groter dan alleen het bestaan van klauwtenen en is een uitgebreid schoenrecept noodzakelijk.
De klachten bij hamer- en klauwtenen worden vooral veroorzaakt door de secundaire afwijkingen, bestaande uit clavi (10.2) als gevolg van overmatige druk.

Klinische kenmerken

- Klauw- of hamerstand van tenen.
- Subluxatie in de metatarsaal phalangeaal gewrichten.
- Clavi, met pijnklachten, ter hoogte van de teentoppen en aan de dorsale zijde van de proximale interphalangeaal gewrichten bij klauwtenen.
- Clavi, met pijnklachten, ter hoogte van plantairzijde van de teentoppen en aan de dorsale zijde van de distale interphalangeaal gewrichten bij hamertenen.
- Vaak is sprake van overmatige druk ter hoogte van de metatarsaal kopjes.

Schoentechnische behandeling

Oorzakelijke aandoeningen dienen te worden opgespoord en zo nodig behandeld. Als er geen primaire aandoening bestaat en er toch ernstige klachten bestaan, moet operatieve correctie zeker overwogen worden.
Schoentechnische oplossingen moeten vooral gezocht worden in het creëren van ruimte voor de tenen, zodat geen druk bestaat tegen de interphalangeaal gewrichten. Voorts moet, bij druk tegen de toppen van de tenen, in een individueel voetbed (6.1) ruimte gecreëerd worden voor de teentoppen. Een dwarse voorvoetsteun ontlast de metatarsophalangeaal regio. Als er bij het lopen sprake is van een adequate afwikkeling kan drukvermindering, ter hoogte van de metatarsophalangeaal regio en ter hoogte van de teentoppen, ook worden verkregen door de toepassing van een vroege afwikkelingscorrectie (5.2). Om de interphalangeaal gewrichten voldoende vrij te leggen is vaak orthopedisch maatschoeisel, type B (8.1) of A (8.2) nodig, aangezien confectieschoeisel hiervoor te weinig volume biedt.

10.10 Mortonse neuralgie

Mortonse neuralgie is een plantaire digitale neuritis die het meest voorkomt in de zenuw tussen de derde en vierde teen. Ten aanzien van de oorzaak worden verschillende mechanismen voorgesteld. In alle gevallen spelen druk en frictie een grote rol. Fibroomvorming is vaak het gevolg.

Klinische kenmerken:

- Er ontstaan pijnklachten, met name na enige tijd belasten, in latere stadia ook in rust.
- De pijn grijpt aan ter hoogte van de metatarsaal kopjes en kan zeer heftig zijn.
- Vaak straalt de pijn naar distaal, maar ook naar proximaal uit.
- Strak schoeisel wordt meestal als zeer onplezierig ervaren.
- Bij onderzoek veroorzaakt druk tussen de derde en de vierde straal, vooral wanneer tegelijkertijd de voorvoet wordt samengedrukt (omvatten), heftige pijn.

Schoentechnische behandeling

Er moet voldoende ruimte zijn rond de voorvoet, omdat samendrukken juist pijn veroorzaakt. De pijnlijke plek moet worden vrijgelegd. Hiertoe wordt een extra steun aangebracht proximaal van de pijnlijke plek en een ovale uitsparing ter hoogte van de pijnlijke plek. Deze voorziening kan verwerkt worden in een individueel maatvoetbed (6.1). De druk kan ook nog worden verminderd door het toepassen van een vervroegde afwikkelingscorrectie (5.2). Hierbij moet de zool wel stijf genoeg zijn. Bij onvoldoende effect kan de chirurgische verwijdering van het neuroom overwogen worden.

10.11 Exostose/hielspoor

Exostose of hielspoor is een botuitgroei die uitgaat van het periost en wordt veroorzaakt door een voortdurende irritatie hiervan. De ontstekingsreactie veroorzaakt een botwoekering. Een veel voorkomende exostose is die op het dorsum van de voet bij klompdragers. Een pathologische tractie van pezen aan het voetskelet kan ook tot exostosevorming leiden, bijvoorbeeld bij de Haglundse exostose ter hoogte van de aanhechting van de achillespees. Bij doorgezakte voeten kan een chronische irritatie ontstaan ter hoogte van de aanhechting van de fascia plantaris aan de calcaneus. De ontwikkeling van een hielspoor kan het gevolg zijn.

Klinische kenmerken

De cliënt klaagt over locale pijn, met name in die situaties waarbij extra 'druk' plaatsvindt. Het hielspoor is met behulp van een röntgenfoto zichtbaar te maken. De andere exostosen zijn vaak goed palpabel. Wanneer schoentechnische maatregelen de klachten niet verhelpen, is chirurgische verwijdering zeker te overwegen.

Schoentechnische behandeling

Wanneer sprake is van een exostose op het dorsum van de voet kan een polstering op de tong van de schoen rondom de exostose worden aangebracht. De exostose komt hierdoor drukvrij te liggen.
Bij een hielspoor moet gebruik worden gemaakt van schokabsorberend hak- en zoolmateriaal. Tevens kan een uitsparing ter plaatse van het hielspoor worden gemaakt. Deze kan worden verwerkt in een maatvoetbed (6.1).
Als er sprake is van valguskanteling tijdens de standfase, moet dit worden tegengegaan door ondersteuning van het sustentaculum tali en het mediaal gewelf.
Bij de Haglundse exostose moet een uitsparing gemaakt worden in het contrefort (3.2). Dit kan ook worden bereikt door een polstering rondom de exostose aan te brengen. Verder moet er een goede hielomvatting zijn, zodat de hiel niet gaat slippen, waardoor extra irritatie en druk ontstaat. De tractie van de achillespees aan de calcaneus kan ook nog verminderd worden door een extra hakverhoging van 1 à 1,5 cm aan te brengen. Deze moet dan natuurlijk wel bij beide schoenen worden aangebracht.
<<     Inhoud    >>