<< Inhoud >>
10.1 Metatarsalgie
Pijn in het metatarsophalangeale gebied, vanaf de ossa cunëiforme tot de tenen wordt veelal omschreven als metatarsalgie. Hiermee wordt echter alleen aangegeven dat er sprake is van pijn, maar er wordt niets aangegeven omtrent de oorzaak van de pijn. Een praktische en frequent gehanteerde indeling is:
1. Primaire metatarsalgie: er is sprake van statische afwijkingen. Hierbij kan er zowel sprake zijn van ossale stoornissen als stoornissen in de weke delen, zonder dat er een duidelijke oorzaak voor die stoornis aanwezig is.
2. Secundaire metatarsalgie: de ossale en weke delen stoornissen worden veroorzaakt door metabole, neurologische, traumatische of postchirurgische oorzaken.
3. Tertiaire metatarsalgie: dit betreft een aparte groep, zonder statische afwijkingen, maar met een lokale stoornis. De Mortonse neuralgie is hier een voorbeeld van. Soms is er geen duidelijk stoornis aanwezig.
Bijna alle aandoeningen die in dit hoofdstuk beschreven worden, kunnen aanleiding geven tot pijn in het metatarsophalangeale gebied. Het is van belang om naar de oorzaak te zoeken en niet alleen op basis van "metatarsalgie" een schoentechnische behandeling in te zetten.
10.2 Clavi
Een clavus (likdoorn) is een naar binnen groeiende eeltknobbel. Overmatige, puntvormige druk leidt meestal tot het ontstaan van harde likdoorns. Hierbij heeft de eeltplek een puntvorm gekregen die steeds dieper naar binnen dringt. Deze 'eeltpunt' is vaak omringd door eelt. Bij langer bestaan van de likdoorn kunnen ook zenuwuiteinden bekneld raken. Dit maakt de aandoening extra pijnlijk. De aanhoudende druk- en wrijvingskrachten leiden vervolgens tot het ontstaan van een slijmbeurs. Druk hierop doet de pijn eveneens toenemen. In de meeste gevallen ontstaan likdoorns als gevolg van een wanverhouding tussen het model van de voet en de schoen.
Schoentechnische behandelingHet spreekt voor zich, dat naast het verwijderen van de clavus/ callus, de oorzaak verholpen moet worden. Essentieel hierbij is het 'drukvrij' leggen van de locatie van de clavus. Bij een enkele clavus ter hoogte van een PIP-gewricht of aan de mediale zijde van het MTP-1-gewricht, kan de schacht worden 'uitgeknobbeld' (opgerekt). Om overmatige druk tegen de clavi te voorkomen moet de voorvoet 'vrij' in de schoen liggen en niet tegen de schacht drukken. Een drukverdelend maatvoetbed (6.1) met een transversale voorvoetsteun is noodzakelijk om overmatige druk ter hoogte van de MTP-regio te voorkomen.
10.3 Pes planus tranversus
Bij de spreidvoet bestaat overbelasting van één of meer MTPgewrichten. Zodra de cliënt gaat staan, zien we ruimte tussen de tenen ontstaan en een sterke verbreding van de voorvoet. Het wordt vaak gezien als onderdeel van de holvoet (10.5), maar ook bij ouder wordende voeten komt het voor. In de laatste situatie gaat één en ander meestal gepaard met een afname van de subcutane buffer.De gewrichtskopjes komen hiermee vlak onder de huid te liggen en zijn daar duidelijk palpabel. De belastingsdruk wordt hierdoor over een klein oppervlak verdeeld en zal sterk toenemen. Gevolg hiervan is het ontstaan van drukpijn, overmatige eeltformaties en clavi.
Schoentechnische behandelingEen strakke omsluiting van de voet, proximaal van de metatarsaal gewrichten, wordt meestal als plezierig ervaren. Het voorkomt het sterke uitzakken van de voorvoet. Er moet geen transversale druk worden uitgeoefend tegen de metatarsaal kopjes 1 en 5, omdat dit juist als pijnlijk wordt ervaren en het ontstaan van clavi aan de mediale en laterale zijde bevordert. Een dwarse voorvoetsteun met extra dikte proximaal van de metatarsaalkopjes 2, 3 en 4 ondersteunt het verkrijgen van de normale verhoudingen. Het spreekt voor zich dat ook hier een goed slot (3.2) noodzakelijk is. Het soort schoeisel waarin een geschikt maatvoetbed (6.1) verwerkt kan worden, is afhankelijk van de 'benodigde ruimte' en varieert van confectieschoeisel tot orthopedisch maatschoeisel type A (8.2).
10.4 Pes planus
Platvoeten komen vaak voor, zowel aangeboren als verworven.
De aangeboren platvoet gaat altijd gepaard met een valgusstand
van de hiel (pes plano valgus). Het mediaal gewelf is volledig
afgeplat. Het os naviculare kan direct op de grond steunen,
en meestal bestaat er een abductiestand van de voorvoet.
Tijdens het afwikkelen ontstaat nu een abducerende en endoroterende
kracht op de hallux.De voet is in het algemeen stug en de stand kan niet gecorrigeerd worden.
Meestal is er sprake van een verworven vorm. Langdurige belasting leidt tot decompensatie, oftewel 'doorzakken' van de voet. Deze voeten zijn vaak soepel en de decompensatie kan passief worden hersteld.
Een aparte vorm is de gedecompenseerde pes cavus (10.6). De voorvoet gaat in abductie als vluchtreactie op de 'diepstand' van de 1e straal en het mediaal gewelf raakt afgeplat.
Klinische kenmerken- Soms geheel geen klachten.
- Pijn en vermoeidheid in voeten en onderbenen, met name na enige tijd staan en lopen.
- Bij uitstekende botpunten kan drukpijn ontstaan als gevolg van druk tegen de schoen.
- Stugge, niet te corrigeren platvoet in geval van congenitale vorm.
- Meestal te corrigeren stand bij verworven vormen. Een gedecompenseerde pes cavus is te corrigeren tot de oorspronkelijke cavusstand. Opvallend hierbij is de vaak brede voorvoet.
- Wanneer de voet in valgus staat is het noodzakelijk om de kniestand te beoordelen. Bij O-benen wordt de varusstand in de knie vaak gecompenseerd door een valgusstand in de enkel.
Schoentechnische behandelingBij stugge, congenitale vormen leidt correctie meestal tot toename van pijnklachten. De standsafwijking moet worden geaccepteerd. Een drukverdelend voetbed met een geringe verhoging onder het sustentaculum tali en extra ontlasting van pijnlijke drukplekken is zinvol. Een verhoging ter hoogte van het mediaal gewelf veroorzaakt vaak teveel druk en leidt tot pijnklachten. Bij een valgusstand van de calcaneus moet een stevig, goed passend contrefort (3.2) worden toegepast om voldoende steun te geven. Wanneer, bij forse valgus, de belastingslijn te ver aan de mediale zijde van de voet valt, moet de schoen aan mediale zijde worden geschoord. Om doorzakken van het geleng (3.2) te voorkomen moet gebruik worden gemaakt van een sleehak of een vleugelhak.
Wanneer sprake is van een gedecompenseerde holvoet, is het zinvol om deze vorm te accepteren.
Het is meestal niet mogelijk om extreme platvoeten adequaat op te vangen met steunzolen (6.1) in confectie schoeisel. Hier is orthopedisch maatschoeisel type A (8.2), nodig.
10.5 Pes cavus
Holvoeten zijn vaak erfelijk, maar het kan ook een secundair
verschijnsel zijn bij een neurologische aandoening. De specifieke
holvoet is regelmatig aanleiding tot verder onderzoek, waarbij uiteindelijk
de diagnose HMSN (Hereditaire Motorische en Sensorische Neuropathie) wordt gesteld.Holvoeten zijn, in het algemeen, niet manueel te corrigeren. Dit wordt vooral veroorzaakt door de verkorting van de plantair fascie.
Bij de idiopatische holvoet wordt onderscheid gemaakt in twee vormen: spits op voorvoetniveau en 'hakstand' van de calcaneus.
Bij de eerste vorm is vooral het eerste middenvoetsbeentje in het talonaviculare gewricht naar plantair gericht. Om niet alleen de mediale bal van de voet, maar ook het laterale deel op de grond te kunnen plaatsen, ontstaat inversie, gepaard gaande met varuskanteling van de calcaneus. De 'diepstand' van de eerste en vijfde straal duwt tevens de voorvoet, tijdens staan, omhoog (dorsaalflexie). Patiënten kunnen hierbij het gevoel hebben dat ze 'tegen de heuvel op' lopen. Deze vorm van holvoet gaat vaak gepaard met verbreding van de voorvoet (pes planus transversus) en klauwtenen.
Bij de tweede vorm is sprake van 'hakstand' van de calcaneus. De achillespees is in deze situatie extra lang.
Pas in verder gevorderde stadia ontstaan hinderlijke klauwtenen (10.9). Er is sprake van een klein dragend oppervlak. Dit leidt tot hoge druk, overmatige eeltvorming en het ontstaan van clavi.
Klinische kenmerken- Stugge voet met hoge wreef.
- Strak gespannen en vaak drukpijnlijke plantaire fascie.
- Brede voorvoet.
- Klauwtenen.
- 'Diepstand' 1e 'straal'.
- Varus van de calcaneus.
- Overmatige eeltvorming ter hoogte van de mediale bal.
- Klachten over instabiliteit: neiging tot inversietrauma.
- 'Hakstand calcaneus'.
- rechte stand calcaneus.
- overmatige eeltvorming ter hoogte van het midden van de bal.
Schoentechnische behandelingDe 'spits' op voorvoetniveau is meestal onvoldoende te corrigeren. Er moet dan ook ruimte in het maatvoetbed gegeven worden, zodat het kopje van de eerste 'straal' meer ruimte in plantair richting heeft dan de kopjes twee tot en met vijf. Een drukverdelend maatvoetbed (6.1) met een transversale voorvoetsteun dient om de vaak voorkomende overbelasting van de metatarsaal kopjes te reduceren. Hoge piekdrukken als gevolg van het kleine dragende oppervlak moeten door middel van het gebruik van schokabsorberend materiaal worden gereduceerd. Bij een stugge holvoet kan het lengtegewelf in het supplement worden opgevuld.
Te grote druk tegen de strakke fascia plantaris veroorzaakt vaak pijnklachten. Bij een soepele holvoet wordt bij voorkeur het mediale lengtegewelf zodanig opgevuld dat het maatvoetbed in stand net 'aanligt'. Bij het bestaan van klauwtenen moeten de daarvoor geëigende maatregelen worden genomen. Lichte vormen van holvoeten kunnen in orthopedisch maatschoeisel type B (8.1) of confectieschoeisel worden opgevangen. De uitgebreidere vormen vereisen orthopedisch maatschoeisel type A (8.2).
10.6 Gedecompenseerde pes cavus
De gedecompenseerde pes cavus is een doorgezakte holvoet. De fascia plantaris is overrekt en de middenvoet is in valgus doorgezakt tot op de bodem. De voorvoet is hierbij meestal in abductie gegaan. Op het eerste gezicht imponeert deze voet als een platvoet. Wanneer echter getracht wordt passief de voetstand te corrigeren, dan blijkt dat de valgus alleen te corrigeren is bij acceptatie van spits in de middenvoet. Bij navraag geven de patiënten ook meestal aan vroeger juist een hoge wreef te hebben gehad.Schoentechnische behandelingBij klachten moet een individueel voetbed (6.1) de voet in gecorrigeerde 'holvoet'-stand houden. Afhankelijk van de omvangs-maten kan dit in confectie, orthopedisch maatschoeisel type B (8.1) of A (8.2).
10.7 Hallux valgus
Bij kinderen wordt zelden of nooit een hallux valgus gezien. Bij ouderen zien we heel vaak een hallux valgus. Bij de meeste cliënten is een hallux valgus een uiting van degeneratieve veranderingen. Als gevolg van pathologische krachtsverhoudingen, door de veranderingen van het voetmodel, ontstaat een vicieuze cirkel met een toename van de standsveranderingen.
Klinische kenmerken- Abductiestand van de eerste teen.
- Adductie van het eerste middenvoetsbeentje.
- Endorotatie van de eerste teen.
- Osteo-arthrose met botuitgroei aan mediale en dorsale zijde.
- Bursavorming, met likdoorn (10.2), aan de mediale zijde van het eerste
metatarsophalangeale gewricht.
- Door standsveranderingen en botvorming beperkte dorsaalflexie.
- Eerste teen drukt tegen de tweede, ligt eroverheen of ligt eronder (over- of
onderrijdende teen).
- Meestal is er sprake van metatarsalgie (10.1).
- Het meest pijnlijk is vaak de bursitis en de likdoorn.
Schoentechnische behandelingHet is niet mogelijk om met behulp van schoentechnische maatregelen de teenstand te verbeteren. Pijnklachten ter hoogte van de mediale zijde van het metatarsophalangeale gewricht, als gevolg van overmatige druk tegen de schacht, kunnen wel worden voorkomen. Soms kan het lokaal oprekken (5.11) van de schacht afdoende zijn. Tevens kan de afwikkeling worden vergemakkelijkt met behulp van een proximale afwikkelingscorrectie (5.2). Een drukverdelend individueel voetbed (6.1) met dwarse voorvoetsteun is noodzakelijk om overmatige druk ter hoogte van de metatarsophalangeale gewrichten te voorkomen. Er zijn diverse redenen om een chirurgische ingreep te overwegen. De belangrijkste is druk tegen de tweede teen, overrijdende of onderrijdende hallux. In veel gevallen is de patiënt ook na een operatieve correctie aangewezen op orthopedisch maatschoeisel, type A (8.2) dan wel type B (8.1).